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  原标题：江汉万松金刚幕墙集团有限公司“3•10” 一般高处坠落事故调查报告

  2026年3月10日，江汉区万松街道常青路35号在建楼顶部天窗安装玻璃时，发生一起高空坠落致死事故，造成1人死亡，直接经济损失约199万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查解决的方法》有关法律法规，江汉区人民政府由区应急管理局牵头，区总工会、区公安分局、区资建局、万松街道派员组成的江汉万松金刚幕墙集团有限公司“3•10”一般高处坠落事故调查组。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范和整改措施。

  武汉市常青路35号在建楼为武汉图书馆新馆，2022年4月武汉图书馆同武汉城建集团建设管理有限公司签订《项目管理合同书》，委托武汉城建集团建设管理有限公司全权对武汉图书馆新馆建设项目进行管理。

  2023年3月10日武汉城建集团建设管理有限公司同承包人一：武汉建工集团股份有限公司（联合体牵头人）、武汉建工集团工程总承包有限责任公司（联合体成员）、武汉建开工程总承包有限责任公司（联合体成员）；承包人二：浙江大学建筑设计研究院有限公司（联合体成员），签订联合体合同协议书，由承包人一和承包人二共同完成新图书馆的设计和施工；2023年3月31日与武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司签订《建设工程监理合同》，保障生产安全和工程质量。

  武汉建开工程总承包有限责任公司2024年8月30日与金刚幕墙集团有限公司签订《武汉图书馆新馆工程幕墙及金属屋面专业分包合同》，完成新馆楼顶天窗玻璃的安装。

  1、金刚幕墙集团有限公司，成立于2005年09月12日，企业类型为其它有限责任公司，注册资本壹亿伍仟万元整，统一社会信用代码：621，主要营业范围包括：建设工程施工（许可项目）等，门窗制造加工（一般项目）等。

  2、武汉建工集团股份有限公司，成立于1999年2月12日，企业类型为其它股份有限公司（非上市），注册资本伍亿叁仟陆佰伍拾万零柒仟玖佰捌拾圆人民币，统一社会信用代码：876，主要经营范围有：建设工程设计（许可项目），建筑装修装饰（一般项目）等。武汉建工集团股份有限公司为项目总承包施工单位联合体牵头人，并负责该项目整体施工安全管理工作。

  3、武汉建开工程总承包有限责任公司，成立于1997年4月7日，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本壹亿伍仟万圆人民币，统一社会信用代码：18L，主要经营范围包括：建设工程项目施工（许可项目），金属门窗工程施工（一般项目）。

  4、武汉城建集团建设管理有限公司，成立于2016年9月30日，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本壹亿圆人民币，统一社会信用代码：91420102MA4KNMMT59，主要营业范围包括：须经审批的，在审批后方可经营；法律法规未规定审批的，企业可自行开展经营活动。武汉城建集团建设管理有限公司为该项目的管理方。

  5、武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司，成立于1997年3月31日，企业类型为其他有限责任公司，注册资本叁佰万圆人民币，统一社会信用代码：59Q，主要经营范围有：许可项目为建设工程监理等。

  柯某，男，44岁，陕西省西乡县人，汉族，主要从事高空安装工作，该项目务工人员，在应急管理部和住房与城乡建设部官网上均未查询到特种作业操作资格证书信息。

  2026年3月10日中午12点30分，死者柯某 （金刚幕墙集团有限公司外聘劳务工，生前为班组长）带领5人系好安全带，通过专用通道，来到楼顶给在建的武汉图书馆新馆天窗安装玻璃，当时金刚幕墙集团有限公司未安排专人进行现场安全管理，附近未安装监控设备（原有塔吊的监控设备随塔吊拆除而拆除）。天窗玻璃提前放置在楼顶排水沟的天窗框旁，安装流程为：采用人工（手动或采用吸盘）搬运至天窗框上进行安装，若安装小玻璃天窗仅需2－3人即可完成。当时正在安装小玻璃天窗，5人中有2人被派往其它作业点，工人聂某、柯某同死者柯某一起继续沿斜坡向上给天窗安装玻璃，约13点左右柯某上厕所，回来后身上就没系安全带，但继续安装天窗玻璃，14点多，聂某和柯某因累提议休息一会，死者柯某表示同意。聂某和柯某随即去旁边斜坡下一档喝水，两人都没注意死者柯某，忽然听到有人喊“有人掉下去了”，通过天窗往下看到死者柯某摔到三楼平台的地面上，面部朝下趴在地面，身上未系安全带。

  楼顶天窗窗口处敷设有平兜网，但有空隙，空隙长约1.3米，宽约0.85米（见图一、图二），红圈处为坠落点，水沟旁放有死者生前喝的饮料瓶，距离天窗口下方约9米位置放置有一副安全带。人员坠落位置为建筑物三楼平台，距离天窗垂直高度约40米（见图三）。

  金刚幕墙集团有限公司未对招聘员工高空作业资质进行审查，3月10日下午2点高空危险作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。

  武汉建开工程总承包有限责任公司未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，没有定期进行安全检查。

  武汉建工集团股份有限公司在施工前对施工项目进行了安全技术交底和班前会（视频会），并交代了应穿戴好安全带等安全注意事项。

  武汉城建集团建设管理有限公司作为项目管理方在签订项目施工总承包时，签订了《安全生产协议书》（合同附件8）,明确了施工总承包方的安全管理和日常检查有关内容，并督促各施工参与方应加强安全和文明施工，同时对施工项目的关键节点如幕墙和天窗安全督促实施工程单位应严格执行安全技术交底，并经常对施工现场进行了安全巡视和检查。

  武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司未落实图书馆新馆《安全管理制度》1.1.3日常检查、巡查“危险较大的分部、分项工程作业应现场把关”规定，高危作业现场无人监管、旁站。

  依据“三定”职责，区自然资源和城乡建设局建筑工程质量安全中心负责对武汉图书馆新馆项目进行安全监管，经查阅武汉图书馆新馆工程2026年1月1日至3月10日的《建设工程项目安全监管检查档案》，未发现武汉建开工程总承包有限责任公司存在未履行对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，忽视高空作业的检查、警示等问题，未发现死者柯某无特种作业证从事高空临边、洞口作业。2026年1月12日，区安委办结合全区安全生产管理实际，给各街道、相关安全生产监管部门印发了《关于加强建筑施工领域安全事故预防的提示函》，提示函“第五条严格安全监管执法”明确要求施工单位防高坠，资建局工作人员通过微信发给项目牵头方负责人，没有跟踪检查、落实宣贯，金刚幕墙集团有限公司项目负责人不清楚该提示函的精神要求，监管过程没有到边到角。

  2026年3月10日14:35时许，武汉建工集团项目经理接到同事电告后及时赶赴事发现场并随即拔打120进行呼叫救援，并向王家墩派出所报警，万松街道接到辖区派出所警情通报，街道工作人员向区应急管理局报告事故，区应急管理局立即开展事故调查工作。

  事故发生后，2026年3月10日14:35时许，武汉建工集团项目经理接到同事电话后及时赶赴事发现场并随即联系医院救援，随后将柯某用项目应急车辆送往武汉市第七医院进行抢救，但因伤者柯某伤势较重抢救无效而死亡。江汉区人民政府迅速启动应急预案，区领导带队组织开展应急处置工作：一是督促涉事施工企业对现场警戒打围，清理人员，安排人员24小时值守，并保护事故现场；二是成立万松街道办事处牵头的善后工作组，联系涉事各方及死者家属处理善后事宜，3月13日，死者家属与涉事各方协商达成一致损失赔偿结果并签订谅解书；三是成立由区应急管理局牵头的“310”事故调查组，全面开展事故调查，查清事故原因和责任，提出防范措施和处理意见。

  事故发生后现场救援和应急处置工作基本到位，应急、卫健、公安、资建、万松街道办事处等相关单位协调联动、密切配合，第一时间赶到现场开展应急救援，保护事故现场，协调处理善后事宜，各项工作处置有序，未产生负面舆情。

  死者柯某作为班组长与他人一起在天窗安装过程中，未取得特种作业操作证，未严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》JBJ80-2016（第3.0.5条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。）规范要求，未正确佩戴和使用安全带是造成此次高处坠落事故的直接原因和主要原因。

  1、金刚幕墙集团有限公司在进行分包作业过程中，未对单位聘用员工特种作业操作证进行严格且有效的资格审查，且在天窗安装过程中未安排专门人员进行现场安全管理，编制的“金属屋面工程项目施工专项方案”中对作业人员的安全保护措施存在不足、内容存在瑕疵（“第七节第2 条安装方法玻璃采光天窗骨架采用地面拼装小单元可以有效控制整体的安装误差，施工时作业区内布设安全网，直至整个天窗的施工完成。”与后续内容即“（9）兜网拆除时，天窗安装的防护措施：利用已施工完成的飘带骨架作为安全保障体系，作业人员安全带必须高挂低用，牢固挂设于可靠的飘带骨架结构上，严禁挂设不牢固构件”不一致）。

  2、武汉建开工程总承包有限责任公司作为项目施工单位联合体成员，且将天窗玻璃安装项目分包给金刚幕墙集团有限公司，未对分包单位金刚幕墙集团有限公司施工现场尤其是临边、洞口等高处作业现场进行有效的监督和检查。

  3、武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司作为项目监理单位，未对临边、洞口等高处作业现场进行有效的监督和检查。

  1、金刚幕墙集团有限公司：未对单位聘用员工特种作业操作证进行资格审查，聘用了无特种作业证人员上岗作业，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；企业法人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；项目负责人未及时消除生产安全事故隐患。

  2、武汉建开工程总承包有限责任公司：未对承包单位的安全生产工作进行统一管理，未采取措施发现和消除相关安全隐患；项目负责人，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理。

  3、武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司：危险性较大的分部分项工程项目施工时未安排专门人员进行现场安全管理。

  4、区自然资源和城乡建设局建筑工程质量安全中心履行安全监管责任不到位，未及时发现总包单位未履行安全管理职责，安全隐患排查不全面不深入，安全提示跟踪督导不到位。

  柯某，安全意识淡薄，未按规定佩带安全带，对事故的发生负有直接责任，鉴于已死亡，免于行政处罚。

  1、金刚幕墙集团有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款及第四十一条第二款的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项对其实施行政处罚。

  2、武汉建开工程总承包有限责任公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款对其实施行政处罚。

  3、武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第一款第三项对其实施行政处罚。

  1、耿某，金刚幕墙集团有限公司实际负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项对其实施行政处罚。

  2、周某，金刚幕墙集团有限公司幕墙施工项目负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其实施行政处罚。

  ３、尤某，武汉建开工程总承包有限责任公司幕墙施工项目负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款对其实施行政处罚。

  ４、陈某，武汉建开工程总承包有限责任公司幕墙施工项目安全员，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款对其实施行政处罚。

  ５、何某，武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司图书馆新馆项目总监，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第一款第三项对其实施行政处罚。

  ６、熊某，武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司图书馆新馆项目专业监理工程师，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第一款第三项对其实施行政处罚。

  区自然资源和城乡建设局建筑工程质量安全中心苏某监管工作履职不到位，建议交由区资建局进行调查处理。

  （一）深刻汲取事故教训。区自然资源和城乡建设局建筑工程质量安全中心要认真吸取辖区内接连发生事故的教训，加强一线安全生产监管人员教育，牢固树立安全发展理念，守住安全生产红线底线，结合本辖区实际，采取有力措施落实属地安全管理职责，严厉打击各类违法施工行为，加强辖区企业的安全监管，督促企业加大隐患排查治理力度，消除事故隐患，坚决遏制生产安全事故的发生。

  1、金刚幕墙集团有限公司应认真吸取此次事故教训，严格聘用人员的资格审查和加强特种作业人员的安全培训管理工作，同时应加强施工作业现场尤其是临边、洞口等高处作业现场的安全检查和督查，以确保作业人员严格遵章守纪和按标准作业且杜绝违章作业。此外，应加强各类施工专项方案编制和审查工作，以进一步完善各类施工专项方案中涉及各工序或涉危险作业的安全防范措施。

  2、武汉建开工程总承包有限责任公司应进一步加强对分包单位各类施工专项方案的专业审查和进场人员的资格审查或抽查，尤其是危大工程或登高作业等危险性较大的施工方案和登高作业人员资格等审查应纳入严格管理，确保施工方案可行有效、人员资格合规合法。同时，应加强分包单位施工现场的日常安全检查及专项检查工作，发现问题如违章作业、冒险作业等应及时督促整改，以确保施工作业安全。

  3、武汉鸿诚工程咨询管理有限责任公司在开展生产经营活动时要严格落实各项安全制度，加强重大危险作业旁站监理，保障作业安全。

  4、各实施工程单位要依法依规从事施工活动，不得无资质发包和承揽施工工程，要加强员工培训，不经培训合格不上岗，要建立完善全员安全生产责任制，健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场安全检查和隐患排查，督促施工人员严格执行安全操作规程和落实安全保护措施，发现问题及时督促整改到位，确保施工安全。

  （三）认真开展警示教育。各负有安全生产监管职责的部门要举一反三，开展一次专题事故警示教育，督促在建工地、二次装修、旧城改造等各类施工工程切实履行报告程序，按规定办理施工许可或备案手续；加强施工作业全过程管控，察觉缺陷及时督促企业整改到位，确保施工安全。